인간의 오류가 잘못인가? 아니, 나쁜 설계다

2014년 4월 14일 링크드인 투데이에 올라온 도널드 노먼의 글.


인간의 오류가 사고를 일으키는가? 그렇다. 하지만 오류에 이르는 원인을 알아야 한다. 대다수의 경우 인간 오류는 장치와 절차의 부적절한 설계에서 온다.

혁명을 시작할 때다. 인간 중심적으로 기술에 접근해야 함을 강력히 주장할 때다.

2014년 4월 8일, 뉴욕 타임스는 2013년 1월 여객선이 부두와 충돌해 80명이 부상 당하고 그중 4명이 중상을 입은 불행한 사고에 대한 미국 연방교통안전위원회(NTSB) 보고를 크게 보도했다. 헤드라인은 “이스트 강 여객선 충돌사고는 선장과 설계의 잘못”이었다. 이 헤드라인은 틀렸다. NTSB는 제대로 알고 있었다. NTSB 데보라 허스먼 위원장은 이렇게 썼다.

“그렇습니다. 저희 조사로는 사고일 선장이 저지른 최종적인 오류가 있었지만 오래 전부터 시스템 설계에 최초 취약점들이 존재했음을 확인했습니다. 밧줄이 낡아서 헤어지는 과정처럼 언제나 사고는 놓쳐버린 기회들이 엮여 발생하는데, 비난은 보통 마지막으로 끊어진 밧줄 가닥, 흔히 인간을 향합니다.” (2014년 4월 8일, NTSB 위원장 데보라 허스먼 최종 발언)

허스만은 그 우아한 논평으로 문제를 제대로 언급했다. 나쁜 설계와 절차는 붕괴로 이어지고, 결국 그 마지막 연결고리에 있는 사람이 비난과 벌을 받는다.

자주 반복되는 이야기다. 사람이 다치거나 죽는 비극적인 사고가 발생한다. 원인을 찾기 위한 조사가 시작된다. 결국 원흉을 찾는다. 주입기를 잘못 설정한 간호사, 주입량을 잘못 입력한 기술자, 비행 장치에 코드를 잘못 입력한 파일럿, 정확한 조치를 취하지 못한 선장. 옳지! 인간 오류다. 원흉을 벌하자. 나중에 비슷한 문제가 발생하면 또 다른 사람을 탓한다.

90% 넘는 산업 사고가 인간 오류 탓으로 돌려진다. 5%였다면 믿을지도 모르겠다. 그런데 사실상 모두 그렇다고 하면 무언가 다른 원인이 있음을 깨달아야 하지 않을까?

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